Эпилептолог – это невролог, который специализируется на диагностике и лечении обширнейшей группы заболеваний, общее у которых эпилептическая активность и эпилептические приступы.
Этот невролог ориентирован во всех проблемах по этим заболеваниям, потому что эпилепсия может быть связана с генетическими, сосудистыми, метаболическими проблемами, и будет требовать различных вариантов терапии – от противовоспалительной до ноотропной.
Эпилепсия у взрослых – это междисциплинарная проблема, требующая участия нескольких специалистов. Для женщин это эпилептолог, акушер-гинеколог, гинеколог-эндокринолог, невролог, врач УЗИ и МРТ. Вся эта команда занимается репродуктивным здоровьем и реализацией репродуктивного потенциала женщины.
Невролог должен решать, направить ли пациента к психиатру, если у него есть психические отклонения, и настолько ли они сильны, что требуется помощь психиатра. Причиной психических нарушений может быть и сама эпилепсия, и как вариант – психические нарушения и эпилепсия идут параллельно.
У детей группа специалистов формируется по-другому, потому что помимо неврологии у многих детей есть задержка развития, и тогда в группу вливаются дефектолог, педагог, психолог, реабилитолог и логопед. У части детей даже при коррекции приступов сохраняются психические нарушения, требующие отдельного ведения – этим занимаются детские психиатры.
При хирургическом лечении в группу входят нейрохирург, нейрорадиолог, нейрофизиолог – врач, который оценит правильность консервативной терапии и ее резервы.
Сейчас редко принято вести пациента без междисциплинарных групп, без участия смежных специалистов сложно – это считается примитивным подходом. Эпилептолог может лечить только простые формы эпилепсии при сохранном интеллекте, при отсутствии нарушений когнитивной функции.
Раньше, когда большинство эпилепсий плохо поддавалось терапии, количество психических расстройств у этих больных, в связи с их изоляцией, десоциализацией, отсутствием понимания и лечения первичного заболевания, было значительно больше. Например, если какая-то опухоль разрушала мозг, у человека начинались приступы, нарушался психический статус, и часто считалось, что именно приступы являются причиной нарушения психической функции, хотя, на самом деле, нарушения поведения были связаны с разрушением отдельных отделов мозга в результате объемного процесса. Но диагностика этих состояний была очень затруднена, не было МРТ и других способов диагностики, которые сейчас являются рутинными.
Надо отметить, что при назначении лечения, не только маленьким детям, но и любым пациентам – надо оценивать не только эффективность, но и переносимость терапии. В некоторых случаях назначающиеся препараты могут мешать ребенку развиваться. Иногда определить, почему ребенок медленно развивается, если изначально он находился в тяжелом состоянии – то ли потому что он тяжело борется с эпилептическим заболеванием, несмотря на лечение; то ли эпилептическое заболевание уже взято под контроль и именно препараты мешают ему развиваться – может только опытный специалист. Ситуации, когда коррекция противосудорожной терапии с отменой «тормозящих» препаратов позволяет сделать значительный шаг в развитии, бывают достаточно часто. Отслеживать, насколько лечение назначено оптимально, чтобы не было избыточных доз, чтобы этот препарат индивидуально подходил ребенку, чтобы он не усугублял задержку его развития, – это в компетенции только высококвалифицированного специалиста.
Выбор противоэпилептических препаратов достаточно большой. Но поскольку форм эпилепсии много, для каждой конкретной формы, при всем богатстве выбора, есть только небольшой список вариантов. Схемы лечения, не попадающие в этот список будут в лучшем случае бесполезны, в худшем случае, могут усугубить течение эпилепсии.
Даже при правильно проведенной диагностике и грамотно назначенной терапии невозможно предвидеть все индивидуальные реакции. Это касается любого препарата, не только противосудорожного. Есть люди, которые засыпают на стимулирующем лечении, а на серьезный успокаивающий препарат перевозбуждаются, и он на них не действует. Заранее предположить, какая индивидуальная реакция будет у пациента на лекарство, невозможно. Поэтому задача врача – проинформировать пациента о возможных нежелательных явлениях и объяснить, что лечение будет проводиться под контролем, таким образом, повысится комплаентность (выполняемость режима приема терапии).
Все противосудорожные препараты теоретически могут приводить к заторможенности, вялости, сонливости, снижению успеваемости, и это требует отслеживания. Некоторые препараты могут менять поведение и приводить к агрессии, возбудимости. Некоторые препараты приводят к изменению аппетита, обменных процессов, набору веса.
Опасаться нежелательных явлений терапии не стоит – если их вовремя заметить и сообщить специалисту, то терапия будет скорректирована, плохо переносимый препарат будет отменен, нежелательные эффекты быстро нивелируются. Однако отменяя препарат по причине его непереносимости, доктор должен быть уверен, что это объективно, потому что тем самым сужается выбор возможных вариантов лечения.
У пациентов с тяжелым течением эпилепсии может встречаться эффект ускользания с терапии – это очень неблагоприятный момент, когда введенный препарат поначалу оказывает эффект и блокирует приступ, но через некоторое время – через месяц, а иногда и через полгода – эта схема лечения перестает работать. Приступы на ней постепенно возобновляются, потом учащаются, и, несмотря на дальнейшее увеличение дозировок препарата, эта схема перестает быть эффективной. Этот феномен ускользания – один из неблагоприятных прогностических факторов, указывающих на потенциальную резистентность (устойчивость) к лечению.