Содержание
Мукополисахаридоз IV типа (болезнь Моркио) – наследственная болезнь накопления, обусловленная дефицитом лизосомных гидролаз: галактозамин-6-сульфат-сульфатазы (МПС IVА) или β-галактозидазы (МПС IVВ), обусловлена отложением в соединительной ткани кератансульфата и характеризуется значительной деформацией скелета и отставанием в росте. Все вышеперечисленные признаки приводят к инвалидизации, а при тяжелом течении болезни – к летальному исходу.
МПС IVА встречается у 1:250 000 новорожденных, МПС IVВ встречается еще реже.
Летальный исход наступает до достижения возраста 20 лет в следствие сердечно-легочной недостаточности, развивающейся на фоне интеркуррентных заболеваний. Возможна внезапная смерть в результате смещения атланто-окципитального сочленения и повреждения ствола мозга.
Заболевание названо в честь доктора Моркио, педиатра из Монтевидео (Уругвай), который в 1929 году описал семью с четырьмя детьми, которые страдали этим заболеванием. В том же году это заболевание было независимо описано и доктором Брайлсфордом (Бирмингем, Великобритания), поэтому его иногда называют синдромом Моркио-Брайлсфорда. При синдроме Моркио характерен маленький рост, существенные изменения костей и сохранный интеллект. Состояние больных может различаться по тяжести проявлений заболевания.
Кодирование по МКБ-10 — E 76.2
Проявления МПС IV
МПС IV А, самая распространенная форма заболевания, сначала описывалась как более тяжелое нарушение, а МПС IV В – как легкая форма или как более позднее наступление заболевания. В настоящее время известно, что тяжесть проявления заболевания не связана с отсутствием именно определенного фермента и что каждая форма может проявляться с различной степенью тяжести. Как правило, люди с МПС IV В имеют такие же проблемы, как и с МПС IV А, но в более легкой степени. Оба фермента задействованы в расщеплении только одного из гликозамингликанов – кератансульфата. Кератансульфат накапливается главным образом в костях и соединительной ткани и его накопление влечет за собой множество проблем, с которыми сталкиваются люди, страдающие всеми типами синдрома Моркио.
Дети рождаются без признаков болезни. Первые симптомы появляются в возрасте 1-3 года; к 7-8 годам клиническая картина уже полностью выражена. Пациенты с тяжелой формой заболевания обычно к восьми годам вырастают до 91,5 — 122 см и прекращают расти. Другие пациенты продолжают расти до подросткового возраста и достигают 152,5 см. Туловище человека с синдромом Моркио, как правило, значительно короче конечностей. Кожа утолщена, ее тургор и эластичность снижены. Могут наблюдаться широкий рот, короткий нос, редкие зубы, возможно истончение зубной эмали. Аномалия грудной клетки, общая слабость мышц, Х-образная деформация ног, дисплазия тазобедренных суставов, укорочение шеи. Интеллект сохранён.
Костная система
Болезнь характеризуется карликовостью (рост взрослого больного около 80 — 115 см), непропорциональным телосложением (относительно короткое туловище, микроцефалия, короткая шея). Выражена деформация скелета, особенно грудной клетки (куриная, бочкообразная, килевидная). Отмечается кифосколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника, при тугоподвижности крупных суставов определяется расслабление связочного аппарата в мелких суставах, что приводит к их гипермобильности.
Выявляются контрактуры в локтевых, плечевых, коленных суставах; вальгусная деформация нижних конечностей, плоскостопие.
Нарушения костей у людей с синдромом Моркио отличаются от нарушений при других типах МПС. Главные клинические особенности связаны с тем, что аномально сформированные и смещенные кости сжимают нервные волокна.
Позвоночник сильно поврежден, и позвонки аномально сплющены (платиспондилия). Позвоночник зачастую неправильно сформирован, позвонки соединены нестабильно. Один или два позвонка в средней части спины иногда меньших размеров, чем остальные, и слегка сдвинуты. Такое смещение позвонков может быть причиной развития искривления позвоночника (кифоз или горб). Однако обычно при синдроме Моркио позвоночник искривлен несущественно и не нуждается в лечении. Если есть легкое искривление позвоночника, можно порекомендовать фиксацию.
Наиболее серьезные проблемы связаны с шеей. Необходимо обязательно проводить диагностику шейного отдела, так как в возрасте 5 — 6 лет с шеей могут возникнуть серьезные проблемы. Осложнения возникают из-за структурного дефекта верхних позвонков, что усугубляется неплотными связками (лигаментами). Позвонки, которые стабилизируют соединение между головой и шеей, плохо сформированы (зубовидная дисплазия). Между первым и вторым позвонком в норме располагается костный вырост (зубовидный отросток), который поддерживает голову, когда мы поворачиваем или наклоняем голову. При зубовидной дисплазии шея становится неустойчивой, что угрожает спинному мозгу повреждениями, опасными для жизни. Спинной мозг представляет собой большой пучок нервов, которые передают информацию от мозга всему остальному организму. Если спинной мозг сдавлен или сжат (цервикальная миелопатия), состояние человека постепенно ухудшается, вплоть до паралича или смерти, если вовремя не принять меры.
Дети с синдромом Моркио должны наблюдаться у хирурга-ортопеда с раннего возраста, чтобы контролировать состояние шейного отдела позвоночника. Чтобы адекватно оценить состояние пациента, рекомендуется раз в год делать рентген или МРТ в двух положениях: наклонив голову вперед и выпрямив шею (вид в согнутом и вытянутом положении).
При МПС IV может появиться искривление позвоночника, или сколиоз, и если оно серьезное, то может потребоваться хирургическое вмешательство.
Тугоподвижность суставов типична для всех мукополисахаридозов, и диапазон движений всех суставов может быть ограничен. Однако суставы при синдроме Моркио более подвижны, чем в норме, из-за неплотных соединений костей.
Колени у людей с синдромом Моркио аномально сформированы, и, как правило, у них развивается серьезная Х-образная деформация коленных суставов (вальгусная деформация коленных суставов). Существуют хирургические способы выпрямить ноги, но лучше подождать с этим до тех пор, пока ребенок не перестанет расти. Попытки проводить хирургическое вмешательство раньше были неудачными, так как ноги возвращались в свое прежнее искривленное состояние. При синдроме Моркио лодыжки могут быть ослабленными и повернутыми внутрь. Иногда на ноги пациентов надевают специальные ботинки или накладываются шины, но обычно бывает достаточно носить жесткую обувь. Кости, образующие арки стоп, держатся благодаря связкам и сухожилиям, как правило, при синдроме Моркио они ослаблены, что приводит к плоскостопию. Пальцы ног также могут быть деформированы.
Запястья увеличены и искривлены. Они могут быть очень неплотными и мягкими из-за аномально развитых маленьких запястных костей и слабых связок. Это приводит к значительному уменьшению силы рук. Процесс письма может вызывать трудности, и некоторым пациентам проще использовать печатную машинку или компьютер. Запястный синдром – распространенная проблема у пациентов с МПС, но при синдроме Моркио она встречается не так часто.
Органы зрения
Иногда отмечается помутнение роговицы.
Центральная нервная система
Наиболее частым неврологическим осложнением у пациентов с МПС IV типа является шейная миелопатия. Причиной сдавления спинного мозга у этой группы пациентов является нестабильность шейных и грудных (реже) позвонков. При грубых изменениях возникают условия для компрессии каудального отдела спинного мозга, что приводит к развитию вялого парапареза ног. Также могут иметь место нарушения тазовых функций. Интеллект обычно не нарушен или умеренно снижен. Характерно снижение слуха, с возрастом развивается глухота.
Сердечно-сосудистая система
Поражение сердца наблюдается довольно редко у детей. Типична недостаточность аортального клапана, реже митрального. Кардиомегалия обычно носит вторичный характер. На позднем сроке болезни проявления более выраженные. Поскольку патологии сердца типичны для пациентов с синдромом Моркио, то рекомендуется каждый год делать эхокардиограмму, чтобы предупредить возможные осложнения. При тяжелой форме синдрома Моркио из-за скоплений мукополисахаридов может быть повреждена сама сердечная мышца (кардиомиопатия). Сердце может также быть перегружено вследствие того, что приходится прокачивать кровь через измененные легкие (анормальное увеличение правой стороны сердца в результате заболевания легких или правосторонняя сердечная недостаточность).
Из-за необычных специфических проблем, которые могут быть при мукополисахаридозе, крайне желательно получать консультации кардиолога, имеющего опыт работы с МПС-пациентами.
Желудочно-кишечная система
Отсутствует гепатоспленомегалия. Часто выявляются пупочные и паховые грыжи, расхождение прямых мышц живота. Паховую грыжу можно прооперировать, но иногда она возникает вновь. Пупочные грыжи обычно не оперируют, вмешательство производят лишь в случаях ущемления кишки или если грыжа очень большая. После хирургического вмешательства пупочная грыжа часто возникает вновь.