Использование ферментозаместительной терапии (ФЗТ)
Заместительная терапия рекомбинантными препаратами альфа-галактозидазы А используется с 2001 года. С этой целью применяют агалсидазу альфа (Реплагал, Shire Human Genetic Therapies) и агалсидазу бета (Фабразим, Genzyme Corporation), которые получают с помощью линий фибробластов кожи человека и яичников китайских хомяков, соответственно.
Агалсидаза альфа и агалсидаза бета были зарегистрированы в мире на основании результатов рандомизированных (исследование, в котором пациенты распределяются на несколько групп), плацебо-контролируемых исследований, в которых заместительная терапия уменьшала выраженность невропатической боли, вызывала регресс гипертрофии левого желудочка и стабилизацию функции почек, задерживала развитие почечной и сердечно-сосудистой недостаточности заболеваний по сравнению с плацебо.
Агалсидазу альфа вводят внутривенно в дозе 0,2 мг/кг два раза в месяц, агалсидазу бета – внутривенно в дозе 1,0 мг/кг два раза в месяц. Подробно приготовление растворов для введения описано в инструкции к препарату. Оба препарата не содержат консервантов и подлежат немедленному ведению. Первые введения препаратов должны быть сделаны в условиях палаты интенсивной терапии. Лечение побочных реакций симптоматическое. Если пациент переносит терапию хорошо, то в дальнейшем ему можно рекомендовать проводить инфузии в амбулаторных условиях.
Побочные эффекты
Переносимость длительной ФЗТ хорошая. Основными нежелательными эффектами могут быть реакции на введение препарата (озноб, лихорадка, тошнота, тахикардия, зуд, миалгия, боли в конечностях, головная боль, боль в груди), в основном легкие или умеренно выраженные. В случае анафилактической реакции должна осуществляться неотложная медицинская помощь, инфузии ФЗТ должны быть приостановлены, срочно должен быть взят анализ на IgE.
Когда начинать заместительную терапию
Оптимальные сроки назначения заместительной терапии не определены, а рекомендации по назначению пациентов с болезнью Фабри отличаются в разных странах. Мужчинам с болезнью Фабри заместительная терапия показана сразу после установления диагноза. У мальчиков с бессимптомной болезнью Фабри лечение может быть начато в возрасте 10-13 лет, в то время как при наличии симптомов откладывать заместительную терапию не следует. У женщин показаниями к лечению считают выраженные симптомы или признаки прогрессирующего поражения органов-мишеней, в том числе хроническая невропатическая боль в кистях и стопах, резистентная к стандартной терапии, персистирующая протеинурия, снижение скорости клубочковой фильтрации.
Симптоматическая терапия
По симптоматической терапии нет рандомизированных контролируемых исследований, поэтому уровень доказательности данной терапии – уровень С. У пациентов с хронической невропатической болью и акропарестезиями целесообразно по возможности устранить факторы, провоцирующие появление боли, например, большие физические нагрузки, эмоциональный стресс, изменение температуры. Для купирования невропатической боли могут быть использованы карбамазепин, габапентин, прегабалин, фенитоин или их комбинация. Возможно также комбинировать антиконвульсанты с трициклическими антидепрессантами (при отсутствии стойкого поражения сердца) и лидокаином в виде пластырей и мазей на зону боли. Регулярное применение анальгетиков нежелательно, учитывая их неблагоприятное влияние на функцию почек. Можно использовать нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или опиоиды при болевых кризах Фабри, однако их эффект минимален.
У пациентов с диспепсией возможно лечение блокаторами H2-гистаминовых рецепторов или ингибиторами протонной помпы. Для уменьшения протеинурии и лечения артериальной гипертонии в клинической практике широко используют ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II, обладающими нефропротективными свойствами.
В случае развития терминальной почечной недостаточности проводят лечение гемодиализом и/или трансплантацию почки.
Для профилактики инсульта показана длительная терапия аспирином или клопидогрелом, прежде всего при наличии дополнительных факторов риска (пожилой возраст, транзиторная ишемическая атака в анамнезе, артериальная гипертония, аритмии). При фибрилляции предсердий назначают антикоагулянтную терапию варфарином.
Больным с атриовентрикулярной блокадой показана имплантация водителя ритма, а при наличии угрожающих жизни аритмий – кардиовертера-дефибриллятора. По желанию пациента возможно удаление ангиокератом с помощью аргонового лазера.