Мукополисахаридоз VI типа (Синдром Марото-Лами)

Мукополисахаридоз VI типа относится к редким (орфанным) заболеваниям. Частота его оценивается как 1:300 000 живорожденных. На сегодняшний день в мире насчитывается около 1400 пациентов с таким диагнозом. Причем каждый пятый из них – в США. Объясняется ли это более отработанной системой диагностики в Соединеных Штатах или распространенностью генетической мутации на том континенте – пока достоверно не ясно.

Это генетическое заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу. То есть если оба родителя являются носителями мутации в гене ARSB хромосомы 5, то существует 25-процентная вероятность рождения ребенка с синдромом Марото-Лами. Мутации в гене ARSB приводят к снижению активности лизосомного фермента арилсульфатазы В, отвечающего за расщепление дерматансульфата — важного компонента соединительной ткани. Дерматансульфат содержится в соединительной ткани кожи, сухожилий, кровеносных сосудов, дыхательных путей и клапанов сердца. Если обмен дерматансульфата нарушен, то продукты его распада накапливаются в клетках – и это приводит  к развитию патологии.

Синдром МаротоЛами существует в легкой и тяжелой формах. При легкой продолжительность жизни может достигать 50 лет. Летальный исход при тяжелой наступает в подростковом возрасте и связан в большинстве случаев с развитием компрессии спинного мозга за счет сужения позвоночного канала или с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

В отличие от большинства мукополисахаридозов, Синдром МаротоЛами не связан с задержкой психического развития. Он проявляется задержкой роста (карликовостью), диспропорциональным строением скелета (короткие туловище и шея, длинные конечности), грубыми чертами лица.

Диагностика

Подозрение на мукополисахаридоз возникает обычно на основании внешних признаков: огрубение черт лица, плоская переносица, задержка роста. Дифференциальный диагноз проводится с системными скелетными дисплазиями и с другими лизосомными болезнями накопления, в первую очередь, с мукополисахаридозами I, II, III и VII типов.

По многим причинам диагностика бывает затруднена.

• Самым показательным при всех мукополисахаридозах считается анализ мочи на экскрецию (выделение) ГАГ (гликозаминогликанов). При синдроме Марото—Лами выделяется дерматансульфат, но не выделяется гепарансульфат (как при МПС I, II, IIIи VII типов). Проблема в том, что дерматансульфат в принципе не выделяется в больших количествах – и зачастую результаты лабораторных тестов выглядят сомнительно, и диагноз своевременно не ставится.
• B лейкоцитах периферической крови определяется низкая активность арилсульфатазы В. Именно этот анализ на сегодняшний день считается «золотым стандартом» при диагностике МПС VI.
• ДНК-диагностика не обязательна для подтверждения диагноза, но может быть рекомендована при неоднозначных результатах биохимических исследований или с целью проведения пренатальной или преимплантационной диагностики в семье.
• В качестве вспомогательного метода для уточнения диагноза назначается ЭКГ. У пациентов с синдромом Марото—Лами часто на кардиограмме отмечаются аномалии, среди которых наиболее значимы синусовая тахикардия, отклонения электрической оси сердца вправо и влево, признаки увеличения предсердий.

Симптомы

Клинически аномалии скелета при синдроме Марото—Лами могут быть заметны с рождения:

• искривление позвоночника и сильные боли в спине,
• дыхание через рот, храп,
• большой язык и очень пухлые губы,
• частые инфекции верхних дыхательных путей,
• хронический насморк

При плановом обследовании ортопеды почти наверняка обнаружат недоразвитие таза и дисплазию головки бедра.

Ближе к году отмечается:

• увеличение печени и селезенки,
• дистрофия зубной эмали, кариес
• тугоподвижностью крупных и мелких суставов.

К двум годам становится все более выражено искривление позвоночника и со всей очевидностью обозначается задержка роста.

Лечение

Для лечения МПС-VI разработана ферменто-заместительная терапия. Наглазим (галсульфаза, galsulfase) — первое и пока единственное лекарственное средство, одобренное для лечения больных с VI типом мукополисахаридоза. Этот препарат (производство компании «Биомарин», США) зарегистрирован и применяется в США с 2005 года, в странах Еросоюза – с 2006, в России – с 2009  (регистрационный номер: ЛСР-005730/09-150709). То есть накоплена более чем 10-летняя практика наблюдений, подтверждающая его эффективность.

Ферменто-заметстительная терапия гальсульфазой не только препятствует накоплению, но и способствует выведению ГАГ из депо, что в конечном итоге приводит к повышению подвижности суставов и – при начале применения в раннем возрасте – замедлят развитие дисплазии скелета.

Многолетние исследования подтвердили, что при начале терапии до 12 лет удается восстановить стабильную работу левого желудочка сердца, однако повреждения сердечных клапанов сохраняются даже при многолетней терапии.

Тем не менее, последние исследования, проводившиеся в том числе и в России, показали, что у некоторый пациентов вырабатываются антитела, нейтрализующие действие гальсульфазы – и таким образом препарат становится неэффективным. То есть ферментозаместительная тепрапия могла бы считаться предпочтительным методом лечения синдрома Марото—Лами, однако она подходит не всем.

Трансплантация стволовых клеток при МПС-VI применяется гораздо реже, чем при МПС-I – из-за значительного дисбаланса рисков и выгоды. Вероятность летального исхода в результате трансплантации колеблется в районе 20%, выраженный эффект подтвержден только в отношении коррекции патологий сердечно-сосудистой системы. И, если при синдроме Гурлер риск оправдан восстановлением когнитивных (интеллектуальных) функций, то у пациентов синдромом Марото—Лами интеллект не нарушен – и, соответственно, весомых аргументов для рискованной операции мало.

Симптоматическая и корригирующая терапия подразумевают применение:

• Гепатопротекторов,
• кардиопрепаратов,
• неспецифических стимуляторов роста,
• средств, направленных на борьбу с остеопорозом

Рекомендуются занятия ЛФК с преимущественным воздействием на опорно-двигательный аппарат (позвоночник и суставы) и общий массаж.

Ребенок с диагнозом МПС-VI должен находиться по диспансерным наблюдением у нескольких специалистов:

• Кардиолога,
• Ортопеда,
• Хирурга,
• Пульмонолога,
• Эндокринолога.

Как с этим жить

Поскольку у детей с синдромом Марото—Лами сохранный интеллект, им, как и здоровым детям, нужны развивающие и обучающие программы. Есть смысл рассмотреть возможности инклюзивного образования.

Поскольку основные проблемы у этих детей связаны с патологией опорно-двигательного аппарата и трудностями передвижения, то для повышения качества их жизни нужно современное обрудование: электрокресла, выпрямители, ходунки. Имеет смысл закрепить поручни вдоль стен дома – чтобы ребенок мог самостоятельно передвигаться в помещении.

Полезные ссылки

• https://health.yandex.ru/pills/naglazim-21939 — наглазим, описание препарата
• http://spiporz.ru/ — Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям.
• http://www.mps-russia.org/ — Межрегиональная Благотворительная Общественная Организация «Общество инвалидов, страдающих синдромом Хантера, другими формами мукополисахаридоза и иными редкими генетическими заболеваниями»
• https://vk.com/club36768044 — Люди маленького роста, объединяемся и общаемся. – Группа ВК
• https://vk.com/club43835220 — Группа для маленьких. – Знакомства в ВК.

Куда обратиться

• Отдел врожденных и наследственных заболеваний у детей с нарушением психики Научно-исследовательского клинического института (НИКИ) педиатрии. — http://www.pedklin.ru/
• Национальный медицинский иссле­довательский Центр Здоровья Детей — http://nczd.ru/department/nii-pediatrii/
• адаптивно-бытовое оборудование для инвалидов – invaprom.ru
• Городской центр орфанных и других редких заболеваний у детей и подростков (Москва) — http://xn--90adclrioar.xn--p1ai/gorodskoy-tsentr-orfannykh-i-drugikh-redkikh-zabolevaniy-u-detey-i-podrostkov/
• ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения РФ (Санкт-Петербург, Пушкин) — http://www.rosturner.ru/