Болезнь Гоше

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу: если оба родителя являются носителем мутации, то вероятность рождения больного ребенка составляет 25%. Все известные формы болезни Гоше вызваны дефицитом фермента глюкоцереброзидазы из-за мутаций в гене GBA1 (на сегодня известно около 300 различных мутаций). Этот фермент отвечает за расщепление некоторых липидов (жиров), и при  его дефиците жирные вещества (так называемые клетки Гоше)  начинают накапливаться в различных органах и тканях. В первую очередь, в печени и селезенке – это ведет к увеличению органов (вплоть до разрыва) и к нарушению их функций. Отложения в костях увеличивают риск переломов. Отложения в спинном мозге приводят к нарушению кроветворения.

Хотя симптомы и тяжесть болезни могут проявляться множеством вариантов, традиционно выделяется три типа заболевания – в зависимости от наличия и тяжести неврологических нарушений:

Тип 1 — Ненейронопатическая форма. – При ней могут быть поражены разные органы в разной степени, но не затрагивается мозг, поэтому задержки и нарушений психического развития не отмечается.

Тип 2 — Острая нейронопатическая форма. – Это самая опасная форма заболевания, но, к счастью, и самая редкая (1:100 000 новорожденных) проявляется обычно в возрасте 3-4 месяцев и связана с обширным поражением клеток мозга. Это быстро прогрессирующая форма заболевания.

Тип 3 — Хроническая (подострая, ювенильная) нейронопатическая форма. – Она проявляется у подростков или взрослых и связана с постепенным нарушением нервных функций.

Прогноз заболевания 1 и 3 типа тем оптимистичнее, чем ранее выявлено заболевание и начата ферментозаметительная терапия.

Какие нужны обследования

До сих пор обследования, направленные на выявление болезни Гоше проводятся в основном «по факту» — при наличии симптоматики. В этнической группе ашкенази целесообразным может быть генетическое тестирование обоих будущих родителей при планировании беременности.

• Пренатальная диагностика болезни Гоше обычно проводится только в том случае, если в семье уже есть хотя бы один ребенок с таким заболеванием.
• Неонатальный скрининг по четырем ЛБН (лизосомным болезням накопления), в числе которых и болезнь Гоше одобрен Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) только в 2017 году. В России такой скрининг пока доступен только на коммерческой основе в Медико-генетическом научном центре.
• Клинический анализ крови при болезни Гоше показывает низкий уровень гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов – и это является показанием для дальнейшей диагностики.
• Тест на активность глюкоцереброзидазы в лейкоцитах периферической крови. Если она менее 15%, то диагноз считается подтвержденным.
• Молекулярная диагностика и генотипирование могут потребоваться для уточнения типа заболевания.
• Морфологическое исследование костного мозга (пункция) способствует выявлению самих клеток Гоше.
• УЗИ органов брюшной полости позволяет выявить их увеличение.
• МРТ используют как для оценки скелета, так и для выявления поражений костного мозга.
• Рентген органов грудной клетки позволяет определить, насколько вовлечены в процесс легкие.
• Денситометрия применяется для оценки степени остеопении.

Какие симптомы должны насторожить

Проявления болезни Гоше очень разнообразны и во многом зависят от возраста, в котором дебютировала болезнь.

У новорожденных – еще в роддоме – врачей должны насторожить увеличение печени и селезенки и затруднения при мочеиспускании и дефекации. Также эти дети вяло сосут, анализ крови показывает анемию и снижение уровня тромбоцитов.

На первом году жизни чаще всего проявляется болезнь Гоше 2 типа:

• Ребенок в возрасте 3 месяцев не может фокусировать взгляд и следить за предметом;
• Отмечается повышенный тонус мышц (например, малыш в 1-2 месяца самостоятельно держит голову);
• Судороги, похожие на эпилепсию, тоже могут быть симптомом острой нейронопатической формы болезни;
• Ребенок плохо ест, поскольку ему трудно глотать;
• Живот у ребенка болезненный и вздутый – из-за увеличенных печени и селезенки.

Все это приводит к выраженному отставанию в развитии. Болезнь быстро прогрессирует.

У детей старше года первые признаки болезни Гоше 1 типа можно спутать с симптомами гемофилии:

• кровотечения (обычно из носа),
• часто возникающие гематомы,
• боли в суставах.

Дети начинают жаловаться на боли в костях (педиатры часто называют «болями роста» и не уделяют должного внимания), на повышенную утомляемость и одышку. Из-за поражения костей возможны патологические переломы.

У подростков первым сигналом о болезни Гоше может стать задержка роста и полового созревания (увеличенные печень и селезенка «оттягивают» на себя ресурсы организма). У девочек отмечается меноррагия – длительные обильные менструации. При третьем типе заболевания возможны нарастающие сложности в обучении, нарушение письма и речи, девиантное поведение и психозы (которые и родители, и врачи опрометчиво списывают на «переходный возраст»).

У взрослых поздние проявления болезни Гоше считаются причинами эпилепсии и болезни Паркинсона.

Как это лечится

Болезнь Гоше входит в государственную программу «7 высокозатратных нозологий», а это значит, что даже при отсутствии инвалидности лечение оплачивается из федерального бюджета.

Лечение основано на ферментозамещении –пожизненной заместительной ферментной терапии (ЗФТ) рекомбинантной глюкоцереброзидазой. Препарат вводится внутривенно капельно с интервалом 1 раз в 2 недели.

Для контроля эффективности лечения каждые 6 месяцев (на первом году жизни – каждые 3 месяца) проводится контрольная диагностика — клинический анализ крови и анализ на активность ферментов, а также осмотр у профильных специалистов. Дети должны находиться на диспансерном учете у педиатра, гематолога и невролога. При поражении костной ткани – у ортопеда. Дополнительная терапия направлена, в первую очередь, на предотвращение болевого синдрома (костных кризов), восстановление костной ткани; и снижение частоты респираторных инфекций.

Как с этим жить

При своевременной и адекватной ферментозаместительной терапии (ФЗТ) люди с первым типом заболевания могут вести обычную жизнь. Следует избегать лишь контактных видов спорта из-за повышенного риска переломов, кровотечений и разрыва селезенки.

Пациентам с нейронопатической формой болезни Гоше требуется помощь в психологической и социальной адаптации. К счастью, Межрегиональная общественная организация содействия инвалидам с детства, страдающим болезнью Гоше – одна из самых активных пациентских организаций страны, куда можно обращаться за помощью и поддержкой.

Полезные ссылки

• http://gaucher.ru – Межрегиональная общественная организация содействия инвалидам с детства, страдающим болезнью Гоше и их семьям.
• http://rare-diseases.ru/ — Всероссийское общество орфанных заболеваний
• https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B7%D0%BD%D1%8C-%D0%B3%D0%BE%D1%88%D0%B5/14807 — клинические рекомендации МЗ РФ по лечению болезни Гоше
• http://gaucherdisease.org.uk/ru/ruliving.htm — блог для пациентов и их родителей
• http://invamama.ru/ — форум родителей детей-инвалидов

Куда обращаться

• http://www.med-gen.ru – Медико-генетический научный центр РАМН
• http://nczd.ru/ — Научный центр здоровья детей РАМН
• http://blood.ru/ — Гематологический научный центр МЗ РФ