Врожденный гиперинсулинизм – это наследственное заболевание, при котором поджелудочная железа по тем или иным причинам вырабатывает слишком большое количество инсулина. А это, в свою очередь, приводит к развитию гипогликемий – патологическому снижению уровня глюкозы в крови.
За выработку инсулина отвечают бета-клетки поджелудочной железы. В норме, когда человек поел и уровень сахара (глюкозы) в крови поднялся, начинается выработка инсулина. Глюкоза – основной источник энергии для всех клеток организма, а инсулин обеспечивает поступление этоу энергии к клеткам.
При врожденном гиперинсулинизме эта связь оказывается нарушенной. Инсулин вырабатывается вне зависимости от поступления глюкозы извне и удаляет ее из кровотока быстрее, чем она успевает попасть к клеткам мозга или мышц. В результате ее концентрация падает до критической – возникает гипогликемия, а при неоказании своевременной помощи и гипогликемическая кома, способная привести к летальному исходу.
Опасность врожденного гиперинсулинизма и в том, что головному мозгу перманентно не хватает энергии. Таким образом, центральная нервная система угнетается, что приводит к ряду серьезных неврологических нарушений у детей, особенно в раннем возрасте: задержка психомоторного развития, эпилепсия, проблемы со зрением вплоть до слепоты, детский церебральный паралич (ДЦП). Однако при своевременной диагностике и адекватном лечении всех этих сложностей можно избежать.
Заболевание относится к редким (орфанным), встречается примерно у 1 на 10000 новорожденных и считается наследственным. Выявлено, по меньшей мере, 9 генов, мутации в которых приводят к развитию этого заболевания. Однако почти в половине случаев диагностированного гиперинсулимизма причина так и не была выяснена.
Различают две основных формы врожденного гиперинсулинизма:
- диффузная – когда все бета-клетки в поджелудочной железе выделяют слишком много инсулина;
- фокальная – когда очаговое скопление бета-клеток секретирует избыточный инсулин.
В большинстве случаев заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу: оба родителя являются здоровыми носителями дефектного гена. Вероятность рождения больного ребенка составляет 25%.
Диффузная форма может наследоваться и по аутосомно-доминантному типу – если один из родителей болен.
Фокальная форма заболевания предположительно связана с новой мутацией, возникшей во время эмбрионального развития.
Диагностика
Диагностические мероприятия проводятся обычно еще в роддоме у младенцев с высоким уровнем риски ВГИ: недоношенных, рожденных от матери с гестационным диабетом, слишком крупных. Сегодня существуют три основных лабораторных исследования для диагностирования ВГИ.
- Мониторинг уровня глюкозы в крови
Мониторинг проводится либо с помощью глюкометра, либо с помощью CGMS (сенсорная система постоянного мониторинга глюкозы). Если используется глюкометр, то данные фиксируются каждые один-два часа. Для более точного анализа мониторинг ведется от одних суток до трех. Он позволяет выяснить:
- Как часто развивается гипогликемия;
- Связана ли она с голодом или наоборот – с приемом пищи;
- Как изменяется активность ребенка при снижении глюкозы в крови.
- Проба с голоданием при гиперинсулинизме.
Проба проводится в стационаре с постоянным мониторингом глюкозы. Период голодания у новорожденных составляет примерно 3,5-4 часа. Результаты исследования плазмы, сыворотки крови, а также мочи позволяют почти со стопроцентной уверенностью подтвердить или исключить ВГИ.
- Проба с глюкагоном.
Обычно такой вид диагностики используется как дополнительный подтверждающий. Также он может быть заключительным этапом пробы с голоданием. В ходе манипуляции внутримышечно или подкожно пациент получает определенную дозу глюкагона (глюкагон, так же, как и инсулин, является гормоном, вырабатываемым поджелудочной железой, и регулирует уровень глюкозы в крови). И через 5, 10, 15, 30 минут после введения оценивается уровень глюкозы в крови.
Молекулярно-генетическое исследование детям с ВГИ проводится только после подтверждения диагноза лабораторными методиками. Подтвердить генетическую природу заболевания может полное секвенирование генов KCNJ11 и ABCC8 – и у ребенка, и у родителей. Это исследование помогает с большой долей вероятности определить форму заболевания – диффузную или фокальную. Используются эти данные и для пренатальной диагностики при последующей беременности.
Точно определить форму ВГИ возможно лишь с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с введение контрастирующего препарата 18Ф-ДОПА ПЭТ. До 2017 года такой метод диагностики и, соответственно, адекватное лечение были доступны только за рубежом. Теперь метод применяется и в России, в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.
Симптомы
Новорожденные с врожденным гиперинсулинизмом обычно крупнее, чем предписано физиологической нормой, и очень быстро набирают лишний вес. Симптомы врожденного гиперинсулинизма могут проявляться уже в первые дни или недели жизни ребенка или в период до достижения им трехлетнего возраста. В классическом варианте это тяжелые гипогликемии, обычно возникающие натощак.
Опасность врожденного гиперинсулинизма заключается в том, что в младенческом возрасте никакой особенной симптоматики может не наблюдаться. Вялое сосание, состояние постоянной сонливости, нарушения дыхания типа апноэ все эти признаки педиатры могут связывать с другими заболеваниями. Как правило, самым очевидным и первым симптомом, заставляющим врачей насторожиться, являются судороги у новорожденных и синюшный цвет кожи.
По мере роста симптоматика становится шире:
- Постоянное чувство голода;
- Учащенное сердцебиение (тахиакардия);
- Тремор рук и ног;
- Тошнота, головокружения;
- Вялость, головная боль, сонливость, обмороки;
- Покалывание и онемение рук и ног (парестезии);
- Боли в животе;
- Повышенная потливость;
- Снижение концентрации внимания.
Лечение
Главная задача терапии – достижение и сохранение нормального уровня глюкозы в крови – нормогликемии. Этот результат может достигаться за счет питания, лекарственной терапии и хирургического вмешательства.
Как правило, если ВГИ носит легкую форму, нормального уровня глюкозы у детей можно добиться частым дробным кормлением. Для грудных детей либо в грудное молоко, либо в молочные смеси можно добавлять специальные фортификаторы, обогащенные углеводами. Также между кормлениями детей выпаивают пятипроцентным раствором глюкозы.
Лекарственная терапия подключается, если не удается добиться нормального уровня глюкозы с помощью питания. Подбор лекарств всегда индивидуален и производится в несколько этапов, с отслеживанием реакции пациента на тот или иной препарат. Все они, так или иначе, подавляют секрецию инсулина.
В России для терапии ВГИ чаще всего используют аналоги соматостатина и глюкагон. При этом постоянно проводится мониторинг гликемии и коррекция дозировок.
Глюкагон – аналог одноименного гормона – обладает самым мощным эффектом и может применяться как скоропомощное средство: когда ребенок потерял сознание, необходимо сделать подкожную инъекцию глюкагона и вызвать скорую.
Однако бывают ситуации, когда заболевание требует хирургического лечения. Оно заключается в полном или частичном удалении поджелудочной железы и требуется обычно либо при фокальной форме врожденного гиперинсулинизма, когда есть патологический участок железы, подлежащий удалению, либо когда форма заболевания обусловливает полную резистентность к лекарствам.
Возможно полное излечение, если очаг удален целиком. А во втором случае, как правило, удаляют почти всю поджелудочную железу – 98% тканей. И тут результаты различны: одни больные достигают стойкой нормогликемии. Другие продолжают принимать препараты типа соматостатина. Однако и у тех, и у других практически всегда развивается инсулинозависимый сахарный диабет.
Несмотря на то, что врожденный гиперинсулинизм – заболевание хроническое, оно вовсе не обязательно может быть пожизненным. Правильное питание и правильно подобранное лечение позволяют большинству пациентов вести обычный образ жизни.
Как с этим жить
Поскольку основное течение болезни приходится, как правило, на младенческий и детский возраст, родители должны помнить несколько основных правил.
Как правило, у малышей с ВГИ выявляется и рефлюксная болезнь: они не могут получить достаточное питание обычным способом. Проблема решается постановкой назогастрального зонда – трубочки, которая через нос проходит прямо в пищевод и желудок, или гастростомы – через которую питательную смесь можно будет вливать непосредственно в желудок. Не стоит этого бояться: в подавляющем большинстве случаев это временная мера – до подбора адекватной терапии.
Обязательный ритуал пациентов в ВГИ – регулярное измерение уровня сахара. В норме – три-четыре раза в сутки. Если ребенок заболел какой-то вирусной инфекцией, устал, не выспался, испытывает стресс – каждые два-три часа. Сахар измеряется перед едой. Лучше всего вести дневник – каждое измерение записывать, чтобы потом можно было отследить динамику для корректировки терапии.
Самый низкий безопасный показатель уровня глюкозы в крови – 3,5 ммоль/л. Если показатель (например, на фоне стресса) приближается к этим цифрам, ребенка срочно необходимо напоить сладким или накормить, даже если не пришло время кормления или ребенок не голоден. Ниже этого показателя глюкоза упасть не должна.
Всегда под рукой должна быть еда и сладкое питье. Даже если кажется, что все это в любой момент можно купить, необходимо перестраховаться. Также при любом выходе, а тем более, выезде из дома с собой, помимо еды, должны быть глюкометр, препараты, которые принимает ребенок, доза глюкагона для экстренного введения, раствор глюкозы для питья (30-40-процентный).
Взрослые, которые рядом с ребенком (родители, опекуны, педагоги), должны быть в курсе скоропомощных мер в случае резкого ухудшения состояния. Вот, что можно сделать:
- Выдавить в рот глюкогель – сладкий гель с высоким содержанием глюкозы;
- Сахар в куске – дать рассосать;
- Напоить 20- или 40-%-ным раствором глюкозы;
- Дать рассосать таблетку глюкозы.
Все эти меры применимы, если ребенок в сознании. Если нет – надо сделать подкожную инъекцию глюкагона (соответственно, доза всегда должна быть с собой). Об этом надо преупредить и учителей в школе. Кроме того педагоги должны знать, что ребенку необходимы частые приемы пищи (в том числе – и на уроке). Он может брать с собой, например, жидкое высокоуглеводное питание.
Всем пациентам с ВГИ рекомендуется носить бейджик с указанием имени и рекомендациями по оказанию экстренной медицинской помощи, телефона доверенного лица.
Полезные сайты
http://congenitalhi.org/ — международная организация пациентов с ВГИ
http://alfa-endo.ru/ — национальная благотворительная программа помощи детям с эндокринными заболеваниями (информационный портал)
https://www.facebook.com/pages/Congenital-HyperinsulinismInternational/138424716215911 — сообщество в Фейсбуке
https://vk.com/club60338674 — русскоязычный форум для родителей в ВК
http://hypoglycemia.mybb.ru/ — русскоязычный форум по ВГИ
Куда обращаться
- ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России — http://www.almazovcentre.ru/
- Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии — https://www.endocrincentr.ru/
- Благотворительный фонд помощи людям с заболеваниями эндокринной системы «Исток Надежды» — https://istok-nadejdi.ru
- Центр врожденного гиперинсулинемизма (США, Филадельфия) https://www.chop.edu/centers-programs/congenital-hyperinsulinism-center