Спинальная мышечная атрофия (СМА) – это генетически обусловленное заболевание, приводящее к атрофии мышц. В России ежегодно рождается 300 детей с таким диагнозом. Его справедливо называют «самым частым из редких заболеваний». Многие участковые педиатры не представляют, что с ним делать, но это вовсе не означает, что ничего поделать нельзя.
У всех людей есть гены SMN1 и SMN2 – которые кодируют белок SMN, необходимый для существования двигательных нейронов спинного мозга. Большая часть этого белка производится благодаря работе гена SMN1. Мутация в нем приводит к дефициту нужного белка. В результате двигательные нейроны не могут передать импульсы от мозга к мышцам – «невостребованные» мышцы ослабевают и атрофируются, человек не может двигаться, потом нарушаются процессы глотания и дыхания, и состояние становится жизнеугрожающим.
Носителем мутации в гене SMN1 является каждый пятидесятый человек на земле. Если такая мутация есть у обоих родителей, то вероятность рождения ребенка со СМА составляет 25%. Еще 25% — вероятность рождения абсолютно здорового ребенка (без мутации в гене). И в 50% случаев ребенок окажется здоровым носителем. То есть у одной и той же пары могут быть и здоровые дети, и больные.
Ген SMN2 также может продуцировать белок SMN (он как будто берет на себя функции дублера SMN1) – поэтому мутация в гене SMN1 не всегда и не сразу приводит к тяжелым последствиям. Многие больные с диагнозом СМА при надлежащем уходе могут дожить до старости. Интеллект при таком диагнозе не нарушен – так что дети с менее тяжелыми формами СМА могут учиться и общаться со сверстниками.
Из-за различий в кодирующей последовательности, молекулы белка, произведенного SMN2 короче, чем у продукта SMN1, и разрушаются клетками организма – поэтому рано или поздно болезнь все-таки начинает прогрессировать. Однако сейчас уже разрабатываются и проходят клинические испытания лекарства, повышающие способность гена SMN2 производить полноразмерный белок. Возможно, в обозримом будущем СМА перестанут относить к неизлечимым болезням.
Диагностика
Поскольку заболевание генетически обусловленное, то основной и единственный способ профилактики врожденных патологий – генетическая консультация при планировании беременности.
Для минимизации рисков, если оба родителя являются носителями мутации, можно провести ЭКО с преимплантационной генетической диагностикой (подтвердить отсутствие заболевания до переноса эмбриона в матку).
Возможна пренатальная диагностика – биопсия ворсин хориона до 12-й недели беременности или амниотической жидкости – после 14-й недели.
При подозрении на СМА у ребенка лучше всего провести генетическое тестирование – выявление мутаций в гене SMN1 и определение числа копий гена SMN2. Это исследование можно считать необходимым и достаточным для подтверждения диагноза СМА. Если оно невозможно или если при тревожных симптомах не выявлено мутаций, то проводят дополнительные исследования:
- анализ крови на уровень креатинкиназы – он позволяет отличить СМА (уровень в норме или незначительно повышен) от мышечной дистрофии Дюшенна (уровень креатинкиназы повышен существенно);
- электронейромиография (ЭНМГ) – инструментальное исследование нервно-мышечной передачи и возбудимости мышц позволяет отличить СМА от бокового амиосклероза и дистрофии Дюшенна;
- биопсия мышечных волокон или икроножного нерва – наиболее информативный анализ для подтверждения диагноза СМА.
Симптомы
Существует несколько типов СМА. Они отличаются тяжестью симптомов и скоростью их нарастания. Чем раньше проявились признаки заболевания, тем стремительнее оно будет развиваться.
СМА 1 типа (синдром Верднига-Гоффмана)
Первые симптомы проявляются до полугода: ребенок вялый, двигательные навыки не соответствуют возрасту. Если он не держит голову в 2 месяца, следует дополнительно проконсультироваться с неврологом. При СМА 1 типа рано становятся заметны проблемы с сосанием и глотанием: малыш плохо ест, часто пеперхивается.
СМА 2 типа (синдром Дубовица)
До полугода (иногда даже до полутора лет) малыш развивается нормально, а затем происходит остановка или даже откат в развитии (регресс): теряются приобретенные навыки – дети не могут больше стоять, ползать, затем сидеть… Часто родители склонны связывать это с некими внешними факторами (прививка, перенесенное инфекционное заболевание и т.п.), поэтому алгоритм диагностики может быть нарушен. Просто помните, что внезапный регресс – это веский повод пройти генетическую диагностику.
СМА 3 типа (синдром Кугельберга-Веландера)
Болезнь впервые проявляется, когда ребенок, казалось бы, прошел все самые трудные этапы в своем развитии – научился ходить и говорить, есть ложкой и пить из чашки… Эти симптомы могут быть обнаружены в 2 года и позже:
- Ребенок часто спотыкается и шаркает ногами;
- бегает медленнее всех своих сверстников или не бегает вовсе;
- с трудом поднимается по лестнице;
- быстро устает при ходьбе;
- жалуется на одышку;
- часто болеет с осложнениями и плохо откашливается при ОРВИ;
- жалуется на изжогу.
На этом этапе СМА диагностировать труднее всего, поскольку схожие симптомы могут быть связаны со множеством других заболеваний. Зато и развиваются они медленно – настолько, что существенно не влияют на общую продолжительность жизни.
Лечение
СМА 1 типа
Заболевание прогрессирует очень быстро, на первом же году жизни развивается дыхательная недостаточность. В основном речь идет не о лечении, а о паллиативной помощи: маленьким пациентам требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ), возможно – зондовое питание, респираторы для очистки дыхательных путей от мокроты. Однако создаются препараты для лечения СМА или хотя бы для повышения продолжительности и качества жизни пациентов. Их клинические исследования (КИ) проводятся, в том числе, и на территории России. Информация о наборе пациентов в группы КИ постоянно обновляется на портале «Семьи СМА» http://f-sma.ru/section/Research/
СМА 2 и 3 типов
Поддерживающая терапия зависит от тяжести состояния. Очевидно, что «лежачим» и «ходячим» пациентам требуется разная степень поддержки. Генетик и невролог – ваши «профильные» врачи. Но имеет смысл встать на учет и у других специалистов:
- Пульмонолог:у детей со СМА часто развивается аспирационная пневмония, а любые респираторные инфекции чреваты осложнениями.
- Ортопед: мышечная атрофия непременно приводит к нарушениям опорно-двигательного аппарата, поэтому необходим и комплекс упражнений, и поддерживающие ортопедические конструкции.
- Гастроэнтеролог: практически всегда у детей со СМА развивается рефлюкс-эзофагит (обратный заброс содержимого из желудка в пищевод) и нарушается перистальтика кишечника. Эти симптомы можно компенсировать с помощью лекарственных препаратов.
- Диетолог:как правило, требуется специальное (часто зондовое) питание.
- Кардиолог: сердце ― тоже мышца, и при таком заболевании оно нуждается в дополнительном контроле и поддержке.
- Специалист по паллиативной помощи: как известно, если человека нельзя вылечить, ему все равно можно помочь – жить нормальной полноценной жизнью.
Пока в мире зарегистрирован только один препарат для лечения СМА – Спинраза (нурсинерсен). Он содержит молекулу, которая влияет на способность гена SMN2 продуцировать белок SMN, необходимый для моторных нейронов. В клинических исследованиях Спинраза показала значительное улучшение (до 51 процента!) как моторной функции, так и выживаемости у больных СМА.
В 2016 году препарат был одобрен к применению FDA (США) для лечения СМА 1, 2 и 3 типов у младенцев и взрослых.
Европейский союз одобрил Спинразу в июне 2017 года. В России она до сих пор официально не разрешена к применению, но открытые исследования препарата проводятся в том числе и в нашей стране. Текущие исследования рассчитаны до августа 2023 года.
Спинразу вводят в виде инъекции в спинальный канал, поэтому лечение должно проводиться только в стационарах со специально обученным персоналом.
Другие препараты для лечения СМА (на данны момент их шесть) разрабатываются или находятся на стадии клинических исследований. Большинство из них основано на тех же принципах действия, что Спинраза – увеличение выработки белка SMN. Вот почему для попадания в группу КИ необходимо иметь на руках генетический анализ с определением числа копий гена SMN2.
Как с этим жить
Чтобы повысить качество жизни детей со СМА, требуется множество технических приспособлений (в зависимости от стадии заболевания) – от ортопедических матрасов и электрокресел до гастростом и аппаратов ИВЛ.
Основная (хотя и самая очевидная) проблема не в том, что дети не могут самостоятельно передвигаться, а в том, что им трудно глотать твердую или слишком жидкую пищу – в результате создается риск попадания еды в дыхательные пути, а естественное откашливание при этом заболевании затруднено. Поэтому обязательные приборы в каждой семье, где растет ребенок со СМА – блендер, аспиратор и откашливатель. Иногда разумнее установить гастростому и перейти на энтеральное питание.
Подробный список оборудования, который может понадобиться при каждой из возникающих проблем, вы можете найти на полезных сайтах.
Полезные сайты
- http://project.f-sma.ru/ — просветительский проект о СМА: вся необходимая информация, плюс оптимистичные истории тех, кто выжил, вырос и даже создал собственную семью с таким диагнозом.
- http://f-sma.ru/ — Благотворительный Фонд «Семьи СМА» и Ассоциация пациентов со спинальной мышечной атрофией – медицинская и юридическая информация, обмен опытом, объявления о наборе в группы клинических испытаний препаратов для лечения СМА.
- https://smanewstoday.com/ — англоязычный (США) форум пациентов со СМА и официальные новости об исследованиях и клинических испытаниях.
- http://www.sma-europe.eu/ — Объединенная группа пациентов СМА и исследовательских организаций из разных европейских стран
- https://vk.com/smaclinic — информационная группа ВКонтакте для семей со СМА
Куда обратиться
Генетические исследования:
- Центр молекулярной генетики (Молекулярно-генетический научный центр РАМН) med-gen.ru
- Генетическая лаборатория Генотек — https://www.genotek.ru/
- Медицинская компания ИНВИТРО — https://www.invitro.ru
ЭКО и преимплантационная диагностика (если родители являются носителями мутации гена SMN1)
https://www.centereko.ru/geneticheskaya-diagnostika/preimplantacionnaya-geneticheskaya-diagnostika — Центр ЭКО;
Медицинская помощь и клинические исследования
http://www.pedklin.ru/ — Научно-исследовательский клинический институт педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВП. Отделение психоневрологии и наследственных заболеваний РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Там можно записаться на участие в клинических испытаниях.
https://www.childrenshospice.ru/family/ — Дом с маяком, детский хоспис.
Исследовательский центр препарата Бранаплам для лечения СМА: Екатеринбург, ул. Решетская, 51, Детская ГКБ №9 г. Контактное лицо — Орлова Елена Александровна, (заведующая неврологическим отделением), адрес электронной почты: leshka-aleshka78@yandex.ru