Муковисцидоз
Главная / Муковисцидоз

Муковисцидоз

Еще в начале ХХ века муковисцидоз (МВ) называли «болезнью соленого поцелуя». Чрезмерно соленый пот у ребенка считался достоверным признаком несовместимого с жизнью заболевания. Иногда матери замечали, что если ребенок вспотел, то на его коже оставалась соленая «пыль» или даже крохотные кристаллики соли. Лишь в тридцатых годах XX века началось пристальное изучение этой болезни, а современная медицина смогла выяснить, что это муковисцидоз.

Причина соленого пота – закупорка потовых желез густой слизью, в которой очень много натрия и хлора (из них состоит и обычная поваренная соль). Причина развития МВ — мутация особого белка, муковисцидозного регулятора трансмембранной проводимости (МВТР). С его помощью ионы хлора и натрия переносятся в клетку. Кодирует этот белок ген CFTR, мутации именно в нем приводят к развитию заболевания. На сегодняшний день известно около 2 000 мутаций, однако патогенное значение имеют около 300.

МВ наследуется по аутосомно-рецессивному типу – «сломанный» ген есть у обоих родителей, но не в половых хромосомах. Болеют МВ одинаково часто и мальчики и девочки — примерно 1:10000 новорожденных.

Из-за нарушения трансмембранной проводимости слизь, которую вырабатывают клетки желез внутренней секреции, становится очень вязкой и густой. Эти клетки содержатся в дыхательных путях, потовых, слюнных, поджелудочной железах и их протоках, в желчевыводящих путях, кишечнике, протоках семявыносящих путей. Загустевшая слизь  плохо выводится, застаивается в железах. Со временем железистая ткань этих органов атрофируется, на ее месте образуются кисты, которые постепенно замещаются плотной фиброзной тканью. Отсюда и второе название болезни — кистозный фиброз. Органы, где образовались очаги фиброза, перестают нормально работать.

В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) ухудшается всасывание питательных веществ и витаминов, ребенок отстает в развитии. Со временем развивается сахарный диабет, эндокринные нарушения.

Из-за застоя секрета в желчевыводящих протоках формируется цирроз печени.

Оба семявыносящих протока также закупориваются, что приводит к мужскому бесплодию.

Из-за блокады хлоридных каналов ухудшается всасывание и выведение ионов натрия и хлора. Их концентрация в потовом секрете повышается, больные МВ легко перегреваются, на фоне перегревания возникают сосудистые расстройства. Именно на повышении содержания ионов натрия и хлора в поте основан один из диагностических методов у детей и взрослых с подозрением на МВ.

Из-за скопления слизи в бронхах снижается защитная функция легочной ткани, присоединяются инфекции, развивается бронхопневмония, гнойный бронхит. Именно с  поражениями легких и их последствий связано от 70 до 95% смертей при МВ.

По степени тяжести различают легкую, средней степени тяжести, тяжелую форму заболевания.

Если вовремя распознать МВ и принять меры, то человек может вести вполне обычную жизнь: учиться, работать, иметь семью и детей. Еще пару десятков лет назад люди с МВ жили около 20 лет, а сегодня продолжительность их жизни близка к среднестатистической. На прогноз влияют многие факторы. Прежде всего:

  • Срок диагностики
  • Тип заболевания
  • Возможности лечения и поддерживающей терапии

Какие нужны обследования

Диагностика МВ в России входит в программу скрининга новорожденных. У доношенных детей на 3-4 день, а у недоношенных на 7-8 берется кровь из пятки. Капелька крови наносится на специальную пористую бумагу – тестовый бланк. На нем же пишут данные о ребенке. Кровь высушивают и отправляют в лабораторию. Через 10-14 дней в поликлинику по месту жительства ребенка приходит ответ с заключением генетика. Если МВ выявлен, об этом сообщают родителям, и ребенку назначаются дополнительные обследования. Скрининг достаточно точен, но иногда результат может быть ложноположительным или ложноотрицательным. Например, если кровь берется раньше 4 дней жизни доношенного. В этом случае проводят уточняющие анализы, оценивает которые также генетик, специалист по наследственным заболеваниям.

  • На 21-28 день жизни тест повторяют
  • При повторном положительном результате проводят потовый тест: на ступни или ладошки ребенка накладываются специальные салфетки для впитывания пота, которые после теста отправляют в лабораторию. Если потовый тест однозначно подтверждает диагноз, ребенка переводят в профильный медицинский центр для подбора лечения
  • Если результаты потового теста неясны, то проводится следующий этап диагностики — ДНК-типирование. Оно позволяет обнаружить мутации в гене CFTR. Если мутация выявлена, и она имеет патогенное значение, пациента направляют в соответствующее лечебное учреждение

Если подозрение на муковисцидоз возникает в отношении взрослого или ребенка, который по какой-то причине не проходил скрининг при рождении, то проводят потовый тест, а для подтверждения диагноза при его положительном показателе — ДНК-типирование.

В Европе появились новые тесты для оценки функциональной активности белка CFTR и хлорного канала, и до недавнего времени они не были доступны в РФ. Но научно-клинический отдел муковисцидоза ФБГНУ «Медико-генетический научный центр» на базе ГБУЗ МО «МОКДЦД», приобрел уникальное оборудование, упрощающее постановку диагноза «муковисцидоз» даже при редких мутациях. Технология основана на разнице кишечных потенциалов. У пациента берут биопсию прямой кишки (процедура безболезненна, не требует специальной подготовки кишечника и наркоза). Далее через клетки пропускают короткий электрический разряд. Проводимость здоровых клеток лучше из-за нормального баланса жидкости, проводимость клеток больных муковисцидозом заметно хуже. Данная методика крайне важна для определения патогенных мутаций.

Какие симптомы должны насторожить

Младенцы с МВ (не прошедшие скрининг) плохо набирают вес, у них развиваются гиповитаминозы, часто бывает понос, отеки, анемия, дети отстают в развитии (синдром мальабсорбции). Про «соленый поцелуй» мы сказали в самом начале.

У 10% детей отмечается мекониальный илеус — задержка выделения первородного кала, мекония в первые сутки после рождения. Связано это с тем, что при муковисцидозе меконий (кал, образующийся во внутриутробном периоде) становится очень густым, липким, он буквально прилипает к подвздошной кишке. Это серьезное состояние: если не принять меры, то у новорожденного быстро нарастает интоксикация, он постоянно плачет,  срыгивает — иногда с примесью желчи или каловых масс. Вскоре вздувается живот, повышается температура, быстро падает артериальное давление, ребенок становится бледным, вялым, перестает плакать, дышит мелко и часто. Если не оказать помощь, то в течение 3-7 дней он может погибнуть. В роддоме за отхождением мекония следят неонатологи. Если же по какой-то причине роды случились не в медицинском учреждении, то при неотхождении кала в первые сутки нужно на «скорой» доставить новорожденного в больницу для оказания помощи и проведения скрининга на муковисцидоз.

У детей до года и старше часто возникают бронхолегочные инфекции.

Не всегда муковисцидоз обнаруживают в раннем возрасте. Иногда его симптомы протекают мягко, поражение органов развивается не сразу, и лишь со временем у подростка или взрослого начинают проявляться признаки МВ. В какой форме будет протекать болезнь, насколько выраженными будут ее симптомы, зависит от типа мутации гена CFTR. В России в классификации МВ выделяют:

  • Легочную форму: сильнее всего выражены симптомы со стороны легких. У взрослый МВ часто оказывается случайной находкой при лечении частых бронхо-легочных заболеваний.
  • Кишечную форму, при которой преобладают признаки поражения органов желудочно-кишечного тракта. Ее признаки: частые расстройства стула; худощавое телосложение, задержка роста, задержка полового созревания (из-за мальабсорбции – плохого всасывания питательных веществ).
  • Смешанная форма МВ (самая частая), при которой поражены и легкие и ЖКТ.
  • Атипичные формы МВ. Они тоже могут оказаться случайной находкой при лечении, например, бесплодия.

Как это лечится

Вылечить генетическую мутацию невозможно, поэтому при МВ лечение направлено на:

  • уменьшение бронхолегочной обструкции и предупреждение инфекции;
  • лечение присоединившихся инфекций;
  • улучшение питания и усвоения питательных веществ.

Для уменьшения бронхообструкции и предупреждения осложнений назначаются бронхолитики (снимающие спазм бронхов) и муколитики (разжижающие густую мокроту).

Для предупреждения инфекций легких и/или борьбы с ними назначаются антибиотики. Препарат и длительность лечения подбираются по результатам посева мокроты. Из-за ускоренного метаболизма и выведения препаратов у больных муковисцидозом требуется назначение более высоких доз и более частого их введения, чем обычно.

Для улучшения всасывания питательных веществ, коррекции нарушений работы поджелудочной железы и органов пищеварения назначают:

  • Ферментные препараты — креон, панцитрат и др.
  • При гастрите с повышенной кислотностью блокаторы H2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы.
  • Для предупреждения застоя желчи и образования желчных камней — препараты желчных кислот.
  • По программе «7 нозологий» больные МВ могут получать препарат Дорназа Альфа (муколитик) даже без установления инвалидности.

Обязательны витамины,  особенно А, D, Е, К в повышенной дозировке.

При необходимости врач может назначить системные глюкокортикоиды для стабилизации состояния больного с МВ.

Если назначенные лекарства малоэффективны, больной худеет, то назначают высококалорийные коктейли. Детям младшего возраста и тяжелым больным такое лечебное питание может вводиться с помощью зонда.

При развитии осложнений со стороны других органов и систем назначаются препараты для их лечения и стабилизации, например холекальциферол и карбонат кальция при остеопорозе.

При неэффективности лечения возможна трансплантация (пересадка) легких. Пересадка по поводу муковисцидоза находится на третьем месте среди показаний к трансплантации. В России эта операция проводится в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифософского и ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В. И. Шумакова» МЗ РФ.

В 2018 году впервые в России стала применяться таргетная терапия (модуляторы CFTR). В настоящее время лечение проводится у двоих взрослых пациентов)

Как с этим жить

Для людей с МВ важен четкий режим дня: нужно высыпаться, вовремя и в полном объеме принимать лекарства, выполнять упражнения кинезитерапии, правильно и регулярно питаться, выходить на прогулки и т. п. Очень важно своевременное посещать специалистов и тщательное выполнять назначения врачей. Если держать под контролем проявления болезни, то можно вести активный образ жизни.

И родители детей с МВ, и взрослые пациенты, должны уметь использовать методы, повышающие качество жизни. Обучают этим методам медработники региональных Центров муковисцидоза.

Кинезитерапия — особые приемы лечебной физкультуры, упражнения, помогающие очистить бронхи от вязкого секрета. К ним относятся:

  • постуральный (позиционный) дренаж: придание телу такого положения, при котором легкие будут находиться выше головы и слизь будет стекать. Для этого приподнимают ножной конец кровати или держат ребенка на руках и переворачивают его со спины на бок.
  • вибрационный массаж сочетают с постуральным дренажем. Техника вибрационного массажа — несильное, ритмичное вибрирующее постукивание по спине и груди. Существует современная методика такого массажа и использованием специальных вибро-жилетов.
  • дыхательные техники, стимулирующие откашливание. Например, для грудных детей это может быть контактное дыхание: взрослый прикладывает теплые ладони к груди малыша, стимулируя его чаще и глубже дышать.

Перед проведением кинезитерапии врач-кинезиолог может рекомендовать прием брохорасширяющих препаратов.

И детям, и взрослым, больным МВ, нужно заниматься доступным видом спорта. Это не только укрепляет организм, но и улучшает настроение, дарит позитивные эмоции. Однако при тяжелом течении МВ, в период осложнений, спортивные нагрузки не разрешены.

Физические упражнения не должны сильно нагружать дыхательную систему и/или нести риск травм: перегрузки ухудшают дыхательную функцию, а травмы снижают физическую активность и могут взывать ухудшение состояние из-за малоподвижности, постельного режима. Поэтому лучше исключить тяжелую атлетику, хоккей, футбол, контактные единоборства.

Питание больных с МВ должно быть полноценным, обеспечивать потребности организма. Для новорожденных и грудничков лучшим питанием является молоко матери с одновременным приемом ферментных препаратов, подобранных врачом.

Для детей старше и взрослых суточная норма калорий должна быть на 20-50% больше, чем у здоровых людей. Питание должно быть плотным, сытным, не менее 6 раз в день.

При МВ со среднетяжелыми и тяжелыми формами течения при наличии соответствующих клинических проявлений медико-социальная экспертиза может установить инвалидность.

Для инвалидов 1 и 2 групп и детей до 3-х лет или детей до 6 лет из многодетных семей препараты из списка ЖНВЛП выдаются бесплатно.

Для инвалидов I группы, неработающих инвалидов II группы, детей-инвалидов в возрасте до 18 лет бесплатно положены не только лекарства, но и средства по уходу.

Пациентам с МВ необходимо медицинское оборудование:

  • Пульсоксиметр для регулярного контроля уровня кислорода в крови.
  • Кислородный концентратор — при серьезных нарушениях легочной функции, в период тяжелого обострения легочной формы МВ, в терминальной стадии болезни для поддержки насыщения крови кислородом.
  • Если пациент не может дышать самостоятельно (терминальная стадия муковисцидоза, ожидание очереди на пересадку) понадобится аппарат вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ).

В регионах работают общественные организации больных с муковисцидозом, оказывают всевозможную помощь, в том числе в поиске нужных специалистов, получении необходимого медицинского оборудования.

Полезные ссылки

Куда обратиться

  • Московский центр неонатального скрининга – мороздгкб.рф/moskovskiy-tsentr-neonatalnogo-skrininga/
  • ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» — www.med-gen.ru
  • Лаборатория генетической эпидемиологии — http://www.genepid.ru
  • ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА России — http://pulmonology.ru
  • ФГБУ «ФНЦТИО им. ак. В.И. Шумакова» Минздрава России — http://transpl.ru/
  • Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского — https://sklifos.ru/
  • Российский детский центр муковисцидоза в Российской детской клинической больнице — http://www.rdkb.ru
  • Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей МЗ РФ — http://www.nczd.ru
  • Межрегиональный Центр муковисцидоза на базе ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова — http://filatovmos.ru
  • Межрегиональная общественная организация «Помощь больным с муковисцидозом» — тел. 8 916 313 81 53, e-mail: miv20@mail.ru
Лизосомные болезни накопления
Нервно-мышечные
Хромосомные
Другие наследственные заболевания
Нарушение обмена аминокислот
Поражения опорно-двигательного аппарата
Патологии соединительной ткани
Эндокринные заболевания
Новое