Гемофилия В

Гемофилия В встречается в 4 раза реже, чем гемофилия А. Но, судя по анализам эксгумированных останков царской семьи, у последнего из Романовых, царевича Алексея, была именно она. Это заболевание, вызванное дефицитом фактора свертываемости крови IX.

Гемофилия В, так же, как и гемофилия А считается наследственным заболеванием, передающимся по Х-рецессивному типу. То есть оно вызвано дефектом гена, расположенного на половой Х-хромосоме. У женщин болезнь не проявляется, поскольку у них две Х-хромосомы, и дефект гена на одной из них компенсируется полноценной работой второй. Женщины могут быть здоровыми носителями мутации. Но если хромосома с поврежденным геном передается мальчику (у мужчин набор половых хромосом XY), то компенсирующих механизмов нет – и болезнь проявляется.

Таким образом, вероятность рождения больного мальчика от матери-носительницы составляет 25%. Еще 25% — вероятность рождения здоровой девочки; 25% — рождение девочки-носительницы мутации; 25% — рождение здорового мальчика.

Гемофилию В по степени тяжести подразделяют на

• Легкую – когда содержание фактора IXв крови составляет от 6 до 49% от нормы здорового человека;
• Умеренную (средней тяжести) – содержание фактора IXот 1 до 5%
• Тяжелую – содержание фактора IXменьше 1%.

Легкая форма (примерно 25% всех случаев гемофилии В) может быть не диагностирована в детстве, поскольку симптоматически обнаруживается только при серьезных травмах. Тяжелая форма (60% всех случаев гемофилии В) опасна внутренними кровоизлияниями – в суставы, в мышцы, в мозг. Поэтому при тяжелой форме, даже при отсутствии кровотечений, назначается профилактическое лечение. Поскольку все гемофилии (А, В, болезнь Виллебранда) входят в программу госгарантий, препараты для заместительной терапии фактором IX предоставляются бесплатно. Гемофилия В – одно из тех направлений в медицине, где уровень подготовки врачей и обеспечение лекарственными препаратами находятся на уровне западных стран, поэтому процент осложнений, ведущих к инвалидизации, с этим диагнозом очень невысок.

Какие нужны обследования

Сначала требуется подтвердить факт гемофилии в принципе. Для этого проводят:

• развернутый анализ крови;
• анализ кала на скрытую кровь;
• анализ мочи на гематурию;
• скрининг коагуляции (гемостазиограмму, коагулограмму).

По результатам этих обследований предполагается или исключается диагноз гемофилии – без определения типа и степени тяжести. Следующие тесты направлены на выявление дефицитного фактора:

• Определения Фактора VIIIв крови;
• Определение Фактора IX;
• Определение уровней фактора Виллебранда и ристоцетин-кофакторную активность.

При подтверждении дефицита фактора IX сразу же определяют уровень фактора – и, соответственно, степень тяжести заболевания.

Затем – до начала терапии и для контроля терапии – регулярно проводятся анализы крови на уровень ингибиторов фактора IX (антител, разрушающих этот фактор) – тест Бетесда.

При планировании беременности, если известно, что будущая мать является носителем заболевания, то возможна преимплантационная диагностика при ЭКО: для имплантации отбираются только женские эмбрионы.

При естественном наступлении беременности у матери с гемофилией в семейном анамнезе проводят пренатальную диагностику:

• Биопсия ворсин хориона для ДНК-анализа на 9-11 неделе беременности;
• Амниоцентез (пункция околоплодной жидкости) для ДНК-анализа на 16-20 неделе беременности.

Фетоскопия и анализ пуповинной крови при подозрении на наследование гемофилии В обычно не проводится, потому что уровень риска не сопоставим с уровнем информативности (уровень фактора IX в пуповинной крови бывает снижен даже у здоровых детей).

Какие симптомы должны насторожить

Клинические симптомы гемофилии В не отличаются от таковых при гемофилии А или болезни Вилебранда:

• Кровотечение из пупка, долго не заживающая пупочная ранка.
• Сильное кровотечение после обрезания крайней плоти.
• Кровоточивость или гематомы десен при прорезывании зубов.
• Кровь в моче (красная или коричневая моча).
• Кровянистые выделения из прямой кишки.

Когда ребенок начинает ползать или ходить, появляются другие симптомы:

• Гематомы на ногах,
• Носовые кровотечения,
• Одышка (гематома может образоваться в дыхательных путях и привести к их сужению),
• Алая кровь в стуле или черный стул.

Как это лечится

Гемофилия В, как и большинство генетических заболеваний, не может быть полностью излечена. Цель терапии – улучшить качество жизни пациентов и увеличить ее продолжительность, предотвратить развитие осложнений и инвалидизации.

В основе лечения гемофилии В – заместительная терапия, то есть внутривенное введение концентрата недостающего фактора. В тяжелых случаях терапия назначается профилактически, при легкой и умеренной формах гемофилии В – «по требованию», то есть для остановки начавшихся кровотечений.

Лечение гемофилии В идет по следующим основным направлениям:

• Профилактика осложнений (заместительная терапия Фактором IX);
• Купирование эпизодов кровотечения (заместительная терапия Фактором IX);
• Лечение осложнений;
• Лечение ингибиторной формы гемофилии;

Люди с тяжелой или средней формой гемофилии B после обучения и инструктажа в центрах гемофилии могут вводить необходимое количество концентратов фактора IX в домашних условиях. Домашнее лечение предпочтительно потому, что позволяет пациентам оставаться в социуме и вести обычный образ жизни. Однако при возникновении обширных кровотечений или невозможности остановить кровотечение в домашних условиях, необходимо экстренно обратиться в свой центр гемофилии.

Ребенок или взрослый с диагнозом гемофилия находится на диспансерном учете у гематолога и прикрепляется к региональному Центру лечения гемофилии, где и проводится плановая и экстренная терапия. Гемофилия входит в список государственной программы «12 нозологий», то есть препараты для лечения централизованно закупаются за счет средств федерального бюджета.

Значительная часть плановых терапевтических мероприятий направлена на лечение осложнений, развившихся на фоне гемофилии. Плановое стационарное лечение может предусматривать реконструктивно-восстановительные операции на суставах и эндопротезирование.

Профилактическое лечение при ингибиторной форме гемофилии В не проводится. К счастью, ингибиторы к фактору IX вырабатываются гораздо реже, чем к фактору VIII. Однако от 3 до 10% пациентов (в основном дети) подвержены этому риску: в ответ на введение концентрата фактора IX организм начинает вырабатывать антитела, разрушающие его. Причем чем выше доза вводимого препарата, тем выше титр ингибиторов.

Применение препарата эмицизумаб, рекомендованного для лечения ингибиторной формы гемофилии А, пока находится в стадии клинических исследований для гемофилии В.

Еще два препарата – фитузиран и концизумаб, направленные на предотвращение эффектов атикоагуляции, – находятся сейчас также в стадии клинических исследований. Их эффективность не зависит от того, дефицитом какого фактора свертывания обусловлена гемофилия – и это создает очень обнадеживающие перспективы.

На данный момент арсенал медиков в борьбе с ингибиторной формой гемофилии В достаточно широк: плазмоферез (удаление антител из крови), введение концентрата протромбинового комплекса (РСС), введение факторов свертывания крови II, IX и X в комбинации, использование активированного фактора свертывания VIIa (rFVIIa).

 Как с этим жить

В различных регионах права и возможности больных гемофилией могут существенно различаться, однако медицинская, просветительская и социальная поддержка в том или ином виде существуют везде. При центрах гемофилии или при региональных пациентских организациях функционируют «школы пациентов», где больных или их родителей обучают медицинским приемам и просвещают в правовом плане.

Благодаря бесплатной заместительной терапии, люди с гемофилией могут вести почти обычный образ жизни, однако необходимо учитывать нюансы своего состояния. Например:

• Необходимо всегда иметь при себе «Паспорт больного гемофилией». Если ваш лечащий врач отказывается оформлять паспорт, можно распечатать и заполнить его самостоятельно (см. полезные ссылки), получив выписку из карты.
• Придется исключить контактные и травматичные виды спорта (оптимальны плаванье и ходьба).
• В любом путешествии необходимо иметь с собой запас концентрата фактора IX– на случай экстренных ситуаций.
• Диспансеризацию следует проходить 2 раза в год.

Полезные ссылки

• https://гемофилия.рф – сайт Всероссийского общества гемофилии (новости, правовая информация, контакты региональных обществ)
• /files/useful/passport.pdf – паспорт больного гемофилией
• https://www.wfh.org/ – сайт Всемирной федерации гемофилии (наиболее полная подборка полезной информации по теме, новости, программы помощи и содействия)
• https://www.ehc.eu/ru/ — сайт Европейского консорциума гемофилии
• https://www.facebook.com/GemophiliaLifeRules/ — сообщество больных гемофилией в фейсбуке
• https://vk.com/hemophilia_russia – сообщество больных гемофилией ВКонтакте

Куда обратиться

Москва

1. ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» МЗ РФ
   сайт: http://blood.ru/
   125167 Москва, Новый Зыковский пр-д, 4Отделение реконструктивно-восстановительной ортопедии для больных гемофилией
   т. +7(495) 612-43-92
   Заведующий — Зоренко Владимир Юрьевич, доктор медицинских наук, профессор.

   Научно-консультативный отдел коагулопатий
   т. +7(495) 612-29-12
   Заведующая — Надежда Ивановна Зозуля, доктор медицинских наук.

2. ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»
   сайт: http://mdgkb.pro/
   119049, г. Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9.Гематологическое отделение
   т. +7(499) 236-15-87
   Заведующая — Лаврентьева Инна Николаевна.
   Ссылка на отделение: http://мороздгкб.рф/gematologicheskoye-otdeleniye/ 

Санкт-Петербург

1. ФГБУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии» ФМБА России
   191186 Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, д.16
   сайт: http://www.bloodscience.ru/Хирургическое отделение (хирургической гематологии)
   т. +7(812) 717-48-68
   Руководитель – Солдатенков Виталий Евгеньевич, кандидат медицинских наук
   Ссылка на отделение: http://www.bloodscience.ru/clinic/clinical-departments/surgical-hematology2/
2. СПБ ГБУЗ «Поликлиника № 37»
   191186 Санкт-Петербург, ул. Гороховая, д. 6Городской центр по лечению гемофилии
   т. +7(812) 315-48-71
   e-mail: poliklinika37-gclg@mail.ru
   Заведующая центром – Андреева Татьяна Андреевна, кандидат медицинских наук.
   Ссылка: http://gorpol37.spb.ru/action.php/view/html/id/55

 Киров

1. ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России»
   610027 Киров, Красноармейская, 72Взрослое отделение гематологии и химиотерапии
   т. +7(83-32) 67-52-80
   Заведующая отделением — Лагунова Ольга РудольфовнаДетское отделение гематологии и химиотерапии
   т.+7 (83-32) 67-52-89
   Заведующая отделением — Целоусова Ольга Михайловна
2. ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России центр патологии гемостаза»
   610027 Киров, ул. Дерендяева, 84Отделение по лечению больных гемофилией
   т. +7(83-32) 67-51-96

Барнаул

1. ФГБУ «Гематологический научный центр» МЗ РФ Алтайский филиал
   656045, г. Барнаул, ул. Ляпидевского, д.1
   Директор — Момот Андрей Павлович, профессор, доктор медицинских наук.
   т. +7(38-52) 68-98-00
   e-mail: xyzan@yandex.ru
   Круглосуточные телефоны для детей: +7(38-52) 40-15-93, +7(38-52) 51-09-06, для взрослых: +7(38-52) 40-06-49, +7(38-52) 68-96-45

Самара

1. ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России
   Гематологическое отделение №1 клиники госпитальной терапии
   443079, г. Самара, проспект Карла Маркса, 165 Б
   Заведующий отделением Куртов Игорь Валентинович
   тел.: +7 (846) 241-91-50